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出生日期

单项指标

三年级

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四年级

成绩

得分

等级

成绩

得分

等级

体重指数（BMI）

（单位：千克/米²）

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肺活量

（单位：毫升）

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50米跑

（单位：秒）

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坐位体前屈

（单位：厘米）

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1分钟跳绳

（单位：次）

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1分钟仰卧起坐

（单位：次）

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标准分

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加分指标

成绩

附加分

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成绩

附加分

1分钟跳绳

（单位：次）

1分钟跳绳

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学年总分

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等级评定

等级评定

体育教师签字

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班主任签字

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家长签字

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